مركز المعرفة

​​​​​​​​​تنويه

يجب استخدام وتفسير هذه المعايير ضمن إطار وثيقة ضمان الأساسية ودليل الأدوية التأمينية وغيرها من السياسات والتعاميم الصادرة من مجلس الضمان الصحي.

​​​​​​المبررات الطبية:

المبررات الطبية هي مجموعة من المعايير التي يتم استخدامها لتحديد ما إذا كانت خدمة صحية أو علاج معين ضروريًا من الناحية الطبية ومناسبًا للمستفيد بناءا على التوصيات العلمية الحديثة. يتم استخدام هذه المعايير من قبل مقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين لضمان تقديم الخدمات الصحية المناسبة وتغطيتها بشكل ملائم من أجل تحسين جودة الرعاية الصحية. تتميز هذه المعايير بأنها تركز على: 

​​​​​​الضرورة الطبية

العلاج أو الإجراء يجب أن يكون ضروريًا لعلاج أو تشخيص حالة مرضية أو للوقاية من حدوث مرض أو تفاقم حالة موجودة. .

الملاءمة السريرية

يجب أن يكون الإجراء أو العلاج ملائمًا للحالة الصحية للمستفيد بناءً على المبادئ التوجيهية والمعايير الطبية المتبعة. يتطلب ذلك أن يكون الإجراء أو العلاج متوافقًا مع الحالة المحددة للمستفيد ويحقق النتائج المرجوة

​​​​​​الاعتماد على الأدلة

يجب أن يكون هناك أدلة كافية تدعم فعالية العلاج أو الإجراء بناءً على الأبحاث والدراسات الطبية الموثوقة.

​​​​​​ الكفاءة من حيث التكلفة

يجب أن يكون العلاج أو الإجراء فعالاً من حيث التكلفة مقارنة بالخيارات الأخرى المتاحة. يضمن ذلك أن العلاج أو الإجراء يقدم قيمة مناسبة مقابل النفقات المرتبطة به.

​​​​​​ التخصيص للحالة الفردية

العلاج يجب أن يكون مخصصًا وفقًا للاحتياجات الفردية للمستفيد. يشمل ذلك مراعاة التاريخ الطبي للمريض وظروفه الصحية الخاصة.

​​​​​​ الرعاية الوقائية

قد تشمل المبررات الطبية أيضًا بعض الخدمات الوقائية التي تُعتبر ضرورية لمنع الأمراض أو اكتشاف الحالات الصحية مبكرًا قبل أن تتفاقم.

دعم التوثيق​​​​​​

يجب توفير توثيق كافٍ يبرر الحاجة الطبية للعلاج أو الإجراء. قد يشمل ذلك ملاحظات سريرية، ونتائج الفحوصات، وخطط العلاج.

​​​​​​ الشفافية

تحقق هذه المعايير الشفافية بين مقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين.

​​​​​​ حماية المستفيدين

منع الضرر الذي قد يحصل لمستفيدي مجلس الضمان الصحي بسبب إجراء أو علاج غير مبرر طبيا أو بسبب الرفض الغير مبرر للتغطية التأمينية.

هذه المعايير تساعد في ضمان أن يحصل المستفيدين على الرعاية الصحية المناسبة وأن يتم إدارة التكاليف الصحية بشكل فعال من قبل مقدمي الخدمات وشركات التأمين.