| نفقات التنويم بالمستشفى: | |
| المنفعة | حدود التغطية |
| نسبة التحمل (المشاركة في الدفع) | لا يوجد |
| حد الإقامة والإعاشة اليومي للمريض وتشمل أجرة السرير وخدمات التمريض والزيارات والإشراف الطبي وخدمات الإعاشة ولا يتضمن ذلك تكلفة الأدوية والمستلزمات الطبية التي تصرف بأمر الطبيب. | (غرفة مشتركه بحد أقصى600 ريال سعودي/ يوم) |
| حد الإقامة والإعاشة اليومي للمرافق | (غرفة مشتركه بحد أقصى150 ريال سعوديً/ يوم) |
| نفقات الحمل والولادة | بحد أقصى 15,000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة مضاعفات حالات الولادة مغطاة بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة |
| تكاليف تغطية المواليد الجدد على وثيقة الأم وبحد أقصى 30 يوم من تاريخ الولادة حتى يتم إضافتهم على الوثيقة بأثر رجعي من تاريخ الولادة. | بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة |
| ولادة الأطفال المبتسرين | بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة |
| تكاليف علاج الأسنان | بحد أقصى 2000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف النظارات الطبية | بحد أقصى 400 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف الغسيل الكلوي | بحد أقصى 100 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف الحالات النفسية الحادة والغير حادة | بحد أقصى 15,000 ألف ريال سعودي للحالات النفسية الحادة خلال مدة الوثيقة وتشتمل (5,000) ريال للحالات النفسية الغير حادة لـ (4) جلسات مع الأدوية خلال مدة الوثيقة. |
| إعادة رفات المتوفى إلى موطنه الأصلي | بحد أقصى 10,000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف السماعات الطبية | بحد أقصى6000 آلاف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف حالات التلف في صمامات القلب المكتسبة | بحد أقصى 150,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف إجراء عملية التبرع بالأعضاء " للمتبرع " | بحد أقصى 50,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف مرضى الزهايمر | بحد أقصى 15,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف حالات التوحد | بحد أقصى 50,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الاعاقة" | بحد أقصى 100,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف حالات الاعاقة | بحد أقصى 100,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف تغطية عمليات جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق عملية تكميم المعدة فقط (Sleeve) في حال تجاوز كتلة الجسم 45(BMI) | بحد أقصى 20,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف حالات الختان (للذكور) | بحد أقصى 500 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| تكاليف حالات تخريم الآذان (للأنثى)" | بحد أقصى 300 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة |
| نطاق التغطية | المملكة العربية السعودية |